源氏家族ではより良いサービスをご提供するため、お料理・サービスなどについてのご意見・ご感想を皆様にお伺いしております。源氏家族へのご意見・ご感想などは、下記フォームに入力して送信してください。 お問い合わせ・ご意見内容 ■ お問い合わせ・ご意見内容 必須 ■ お店の選択(複数選択可) ※店舗へのご意見・ご要望の場合はチェックを入れてください 吉岡店田口店上小塙店 ■ 性別 必須 男性女性その他 ■ 年齢 必須 選択してください▼・中学生以下・高校生・大学生・20~29歳・30~39歳・40~49歳・50~59歳・60歳以上 お客様情報 折り返しのご連絡を希望される方は、下記項目を記入し「送信する」ボタンを押して下さい。 ご連絡を希望されない方のご記入は不要です。 ●回答をご希望される方は、メール又は電話でご連絡を差し上げますので、 なるべくメールアドレス・電話番号の両方をご記入下さいますようお願い致します。 ※@genjikazoku.comドメインの指定受信設定を行ってください。メールが受信出来ない場合がございます。 ※アドレス、電話番号の入力誤りなどで送信が不能な場合は、ご連絡が出来ませんのでご注意下さい。 ※ご連絡には、内容確認のためお時間を頂戴する場合がございます。。 お問い合わせの内容によっては、ご連絡出来ない場合がございます。。 ■ お名前 必須 ■ フリガナ 必須 ■ ご住所 ■ メールアドレス 必須 ■ メールアドレス(確認)必須 ■ 電話番号 ≪個人情報の取扱いについて≫ お問い合わせフォームにご入力いただいた個人情報は、お問い合わせに対する回答のためにのみ使用するものとし、第三者に開示あるいは提供することはございません。 詳細は、プライバシーポリシーをご確認ください。 内容をご確認の上、チェックを入れて送信してください。